Лечение периферийной невропатии: новая трансдермальная методика

Витторио Иорно, Винченцо Москини, Центр терапии боли Марио Тиенго Фонд IRCCS Главной поликлинической больницы им. Л. Манджагалли и Королевы Елены 

Краткое содержание

Лечение невропатии осложняется отсутствием единой классификации. Однако боли могут локализоваться в различных областях: на периферии, по центру, с или случайным образом.  Мы отобрали 44 больных периферийной невропатией (определяемой точно или предположительно) и провели курс неинвазивного лечения: пациентам вводился трансдермально фармакологический коктейль. В результате у 34,09% больных было отмечено снижение болевых ощущений на 70 – 99% (это считалось положительным результатом), а у 9,09% боль полностью исчезла (отличный результат). Мы рекомендуем трансдермальное лечение пациентов с точно установленной периферийной невропатией как эффективный метод доставки препаратов.

Введение

Невропатия отмечается при многих хронических болезненных состояниях. Однако до сих пор не существует ее общепринятой классификации и общих методов лечения. Международная ассоциация изучения боли (IASP) определяет невропатию как "боль, возникшую в результате дисфункции нервной системы или в связи с ней" (1).

Неясность вносит термин "дисфункция", поскольку нервная дисфункция может присутствовать при различных типах болей как на фоне КРБС (комплексного регионального болевого синдрома), так и при болях костно-мышечной системы (2).

Сегодня невропатия классифицируется по этиологии или по локализации поражения. Эффективность такого подхода до сих пор находится под сомнением (3).

Не исключено, что принятие другой классификации сможет улучшить подходы к лечению и прогнозированию течения заболевания.

Доктором Вольфом (Wolf) с коллегами была предложена классификация по механизмам, вызывающим боль, которая позволит клиницистам строить программу лечения, исходя из условий возникновения невропатии (4).

Невропатия возникает в различных условиях, некоторые из которых установлены точно (например, послеампутационные боли, боли при воспалении тройничного нерва, боли после герпеса, центральные постапоплектические боли), о других имеются менее надежные сведения — назовем их мнимыми (КРБС, боли в пояснице и т.п.). В последних случаях симптомы поражения или дисфункции нервов достаточно размыты.

Клинические исследования позволили определить некоторые характеристики невропатических болей: они возникают спонтанно, могут быть вызваны аллодинией, гипералгезией, анестезией пораженной области, дизестезией, парестезией или сопровождаться теми же нарушениями.

Поскольку традиционные методы не дают надежных результатов, целью нашего исследования стало подтверждение эффективности нового терапевтического метода — трансдермальной доставки активных веществ в лечении группы пациентов, страдающих невропатией (точно установленной и мнимой), с учетом механизма ее возникновения. Еще в Ветхом Завете встречались упоминания о припарках и бальзамах, используемых для "очищения и лечения" (5). Прошли тысячелетия, и сегодня смягчение боли трансдермальным способом снова стало актуально, вместе с прогрессом научных знаний.

Вместо прежних припарок теперь используются пластыри (пропитанные НПВП, местными анестетиками, опиатами) и более сложные системы: аппараты, доставляющие активные вещества через кожу без ее повреждения.

При лечении хронической невропатии необходимо помнить о том, что боль может быть не только центральной: она может проявляться на периферии, передаваясь по первичным афферентам.

Если нам удастся избирательно воздействовать на функциональные нарушения первичных афферентов, мы добьемся эффективного смягчения боли без существенных побочных эффектов на системном уровне.

Пациенты, материалы и методы

Мы провели исследование на 44 пациентах, страдающих хронической периферийной невропатией.

Критерии, по которым пациент включался в группу:

 - Наличие невропатической боли (истинной или мнимой).

 - Средняя интенсивность боли за 3 предшествующих месяца по шкале ВАШ > 6

 - Наличие болевых ощущений, как минимум, в течение 6 месяцев.

 - Периодичность появления болей: чаще, чем 4 дня в неделю.

 - Возраст: старше 18 лет.

Критерии, по которым пациент исключался из группы:

 - Боли онкологического происхождения

В Таблице I приведены общие характеристики пациентов, отобранных случайным образом. 

Таб. I. Характеристики пациентов.

 - Наличие серьезных психиатрических проблем (психозы, шизофрения).

 В группу было отобрано 72,72% женщин и 27,27% мужчин в возрасте от 18 до 79 лет и продолжительностью патологических симптомов от 6 месяцев до 15 лет.

Диагноз "невропатия" устанавливался после следующих обследований:

 - Осмотр у невролога

 - Осмотр у альголога

 - Количественная оценка ощущений

 - Тесты на восприятие тепла и холода

 - Электромиограмма, значения потенциалов при различных методах отображения

В Таблице II приведено распределение пациентов по типам диагноза.

Таб. II. Типы диагнозов.

В Таблице III приведены начальные значения по шкале ВАШ (в сантиметрах). 

Таб. III. Начальные значения по шкале ВАШ для пациентов с различными диагнозами.

В таблицах IV и V приведены симптомы, обнаруженные у пациентов, которых мы отнесли к больным невропатией на основании исследования Расмуссена (6).

Таб. IV. Спонтанная симптоматика по категориям пациентов.

Таб. V. Вызванная симптоматика по категориям пациентов.

С пациентами проводилось по два сеанса в неделю продолжительностью 30 минут, в течение восьми недель. Фармакологический коктейль доставлялся трансдермально.

В Таблице VI приводятся использованные препараты и их дозировки.

Таб. VI. Препараты и дозировки.

Тестирование эффективности лечения осуществлялось с помощью визуально-аналоговых шкал Скотта-Хаскинссона, заполняемых пациентами перед началом и после окончания курса. Внимание уделялось не только процентному снижению субъективной оценки боли, но также начальному значению по ВАШ и его корреляции с уменьшением болевых ощущений (начальное значение минус конечное) (7,8).

Результаты отображались в виде процента уменьшения боли. Отдельно отмечались крайние случаи (полное устранение боли и полное отсутствие эффекта), а промежуточные результаты обозначались как неудовлетворительные, удовлетворительные и хорошие.

В таблице VII приведены проценты для каждой категории результативности лечения

Таб. VII. Распределение результатов лечения по результативности лечения и по подгруппам.

Рис.2

Корреляция между снижением интенсивности боли в конце лечения и начальным значением по ВАШ в клинических подгруппах.

Подписи. 

По вертикали:

Снижение болевых ощущений (начальная оценка – конечная оценка)

По горизонтали:

Начальная оценка

Зеленый: полное устранение боли

Красный: невромы

Голубой: постоперационные боли

Синий: КРБС

Эффективность лечения

Снижение болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале в среднем отмечено у 70,45% пациентов при среднем начальном значении по шкале 7,3 см.

У 34,09% больных было отмечено снижение болевых ощущений на 70 – 99% (хорошо), а у 9,09% боль полностью исчезла (отлично). Удовлетворительные, неудовлетворительные и нулевые результаты были отмечены, соответственно, в 27,27%, 18,18% и 11,36% случаев.

Случаи уменьшения боли, как минимум, на 70% от начального значения (хорошо + отлично) составили 43,18% по всем пациентам, 62,5% для больных с невромой, 45% для больных с постоперационными болями и 25% для больных с КРБС. Перед оценкой значимости различий по группам мы проанализировали корреляцию степени уменьшения боли с начальным значением ее интенсивности для каждого пациента. Эта корреляция по всем случаям в целом составила R = 0,54 (Y = 0,54X+1,9), для пациентов с невромой R = 0,78 (Y = 0,78X+0,4), для пациентов с постоперационными болями R = 0,50 (Y = 0,50X+2,1), а для пациентов с КРБС R = 0,38 (Y = 0,38X+2,8). Различие в результатах между группами пациентов с невромой и КРБС отмечается как при рассмотрении процентного снижения интенсивности боли, так и при анализе корреляции смягчения боли с ее начальным значением (Рис. 1 и 2). Отметив у всех пациентов строго линейную корреляцию между начальными значениями интенсивности боли и абсолютными значениями снижения этого показателя после окончания курса, мы провели анализ ковариантности степени снижения боли по трем группам относительно начального значения по ВАШ. Таким образом удалось обнаружить статистически значимое различие между группами пациентов с невромами и с КРБС (p < 0,05), но такое различие не было установлено для групп с постоперационными травмами и КРБС.

Обсуждение

Лечение невропатии всегда затруднено ввиду сложности прогнозирования. Для альголога это всегда серьезный вызов, связанный с неуверенностью в результате.

Общеизвестно, что механизмы, лежащие в основе генезиса боли, будь то острой или хронической, задействуют процессы как периферической, так и центральной нервной системы.

Мы уже указывали на тот факт, что сегодня исследования направлены, главным образом, на изучение механизмов порождения боли, что необходимо для создания корректного плана лечения.

В этой связи необходимо помнить о трансдермальных методах доставки лекарственных препаратов, которые могут оказаться ресурсом, весьма полезным в случае любых патологий, связанных с поражением или дисфункцией периферической нервной системы.

Трансдермальная доставка препаратов позволяет сконцентрировать фармакологическое воздействие на нужном участке и добиться максимальных результатов при минимуме побочных эффектов.

Одно из недавних исследований показало, что топическая терапия анальгетиками обладает существенными и многочисленными преимуществами перед системной (9).

Путь системного лечения, который предпочитают большинство терапевтов при лечении периферийной невропатии (антиконвульсанты + антидепрессанты + опиаты + агонисты адренорецепторов), приводит не только к суммированию благоприятных воздействий, но и к экспоненциальному росту нежелательных побочных эффектов. 

Даже если в этом случае удается существенно смягчить боль, результат с высокой долей вероятности приведет к снижению качества жизни, вызванному системной терапией.

С другой стороны, периферийное действие позволяет избежать указанного явления, используя различные точки воздействия для различных активных молекул. В Таблице VIII приведены классы медикаментов и механизм их воздействия на периферическую или центральную нервную систему.

Таб. VIII. Классы медикаментов и механизмы воздействия.

Нет необходимости перечислять все побочные эффекты как отдельных классов медикаментов, так и их совокупности. Достаточно напомнить, что в нашем случае 43,18% больных получили хорошие или отличные результаты (уменьшение боли на 70 – 100%). 

Анализ корреляции конечных результатов с начальной интенсивностью боли позволил нам сравнить отдельные группы, что показало различные результаты для больных с невромой и больных с КРБС.

Если сравнить наклон прямой корреляции и прямой полной анальгезии, мы получим некоторое указание на возможную эффективность лечения.

Слабая корреляция результатов в группе КРБС не исключает получение "отличного" результата в 6,25% случаев, однако указывает нам на то, что вероятность успеха достаточно невелика.

И наоборот, высокая корреляция в группе "неврома" указывает на возможность получения хороших или отличных результатов почти в 2/3 случаев, если начальный уровень боли находится на среднем или высоком уровне.

Снижение болевых ощущений на 50% от начального значения не рассматривалось отдельно, поскольку его можно отнести к эффекту плацебо (10).

Полученные результаты следует считать предварительными и требующими подтверждения в более обширных и углубленных исследованиях. 

Библиография

1) Merskey H, Bogduk N. "Classification of chronic pain” Seattle: IASP Press 1994.

2) Wolf CJ, Max MB. "Mechanism based pain diagnosis: issue for analgesic drug development” Anesthesiology 2001; 95: 241-9

3) Sindrup SH, Jensen TS. "Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: un up to date and effect related to mechanism of drug action." Pain 1999; 83: 389-400

4) Wolf CJ et coll. "Towards a mechanism based classification of pain?” Pain 1998; 77: 227-9

5) Clifford G. "Up to date on transdermal analgesics.” Topic in pain management 2004; 18/9: 1-6

6) Rasmussen P V, " Symptoms and signs in patients with suspected neuropatic pain.” Pain 2004; 110: 461-