Инновационная техника нехирургического лечения переломов позвоночника

---

Доктор медицины, Профессор Университетов Мессина (Сицилия), Реджио Калабрия, Професор Академии Эстетической медицины (Милан), Кавалер Итальянской Республики Антонино Д’Африка (Италия) 

Доктор эндокринолог, больница «Шиллези д'Америка», лечебное учреждение провинции Реджо-Калабрия Эрнесто Джордано 

Доктор нейрохирург, Реджо-Калабрия Антонио Зема 

Костные повреждения позвоночника вследствие травмы или в результате остеопороза, неоплазий и других заболеваний, представляют собой часто встречающиеся патологии, лечение которых требует значительных экономических и социальных инвестиций. После проведения клинического и рентгенологического (КТ и/или ЯМР) обследования назначаются следующие виды лечения: 

· консервативное лечение с применением шин или гипсовых повязок; 

· малоинвазивное хирургическое лечение с применением кифопластики и вертебропластики; 

· традиционное хирургическое лечение, включающее уменьшение и стабилизацию перелома или переломов с использованием винтовых имплантатов или титановых пластин. 

Классическое лечение включает в себя иммобилизацию пациента на несколько недель, приносящую, как правило, не самые удовлетворительные результаты и усугубляемую возможностью развития остеопороза, который открывает путь побочным эффектам, вызванным биомеханическими изменениями. 

Тем не менее, существуют различные противопоказания, ограничивающие возможность хирургического лечения пациента: 

· Остеомиелит позвонков, задействованных в переломе. 

· Неизлечимая коагулопатия. 

· Аллергические реакции на используемые компоненты. 

· Системные или местные инфекции (спондилит). 

В случаях менее серьезных травм – повреждений позвоночника, не приводящих к острой нестабильности (как правило, не затрагивающих нервную систему), и, следовательно, являющихся одиночными поражениями, характеризующимися: 

1) понижением высоты тела позвонка <50% 

2) кифозом с отклонением сегмента <40% 

3) остаточным спинномозговым каналом <50% от нормального или, в случаях, когда повреждено более двух уровней 

· без неврологического дефицита; 

· без серьезных поражений нижних и/или средних отделов позвоночника (кроме стабильного повреждения ниже D8 или выше L4); 

· без прогрессирующего кифоза поврежденного сегмента (особенно, поясничного отдела), на сегодняшний день поврежденные анатомические структуры могут быть восстановлены без оперативного вмешательства, с применением медико-терапевтической системы электродного фармафореза, в которой используется импульсные токи, направленные непосредственно на кожу для нетравматичного подкожного введения официально признанных лекарств на необходимую глубину, где они достигают клеточных рецепторов поврежденных тканей. 

С 1999 года система лечения с помощью электродного фармафореза подкрепляется постоянно растущими фундаментальными научными и технологическими исследованиями и подтверждается бесчисленными академическими научными публикациями в Италии и за рубежом, что подтверждает эффективность этой терапевтической системы в лечении генерализованной формы патологий. 

При полном отсутствии системных эффектов, данная методика в настоящее время считается единственным бескровным решением для лечения переломов позвоночника. Даже пациенты, имеющие серьезные проблемы со здоровьем или абсолютные противопоказания по применению лекарственных препаратов, могут почувствовать эффективность клинических результатов этой методики с быстрым ослаблением болевых симптомов, скорым восстановлением подвижности и общим улучшением качества жизни. 

Клинический случай 

В центре внимания важных углубленных наблюдений находятся доклинические и клинические исследования относительно отсутствия образования костной мозоли, возникновения остеопороза, субхондральных кист и костных склерозов, одонтогенных поражений, костной атрофии верхней и нижней челюсти, переломов верхних и нижних конечностей, ребер и позвоночника, поражений от костных метастаз, что настоящее время является необходимым условием для лечения полного травматического перелома у основания зуба осевого позвонка. Исследовался перелом второго шейного позвонка (С2) с выраженной акцентуацией лордоза у пациента, страдающего спондилоартрозом позвоночника с репаративной склеротической губчатой реакцией D2-D4 в результате недавних травматических повреждений, полостей D11-D12-L3 остеопорозного типа, сильно выраженным спинным кифозом и губчатыми метамерами ангиоматозного типа. Переломы позвоночника у таких пациентов могут произойти даже вследствие минимальной травмы. Постановка диагноза облегчается как объемом описанного травмирующего события, так и различными костно-суставными изменениями, выявленными в ходе стандартного рентгенологического исследования. Ключевые слова: перелом, зуб осевого позвонка, остеопороз шейного отдела позвоночника, спондилоартроз. 

Введение

Травматические повреждения, чаще встречающиеся у пациентов, страдающих спондилоартрозом, чем у лиц с нормальным позвоночником, в результате ригидности позвоночника, приводят к частым неврологическим осложнениям и высокой смертности. Серьезность травмы и сообщаемая симптоматика, а именно, серьезные боли в шейном отделе и функциональное блокирование его движений, позволяет легко проводить оперативную диагностику и, следовательно, начать срочное лечение серьезных костно-связочных повреждений. 

Материалы и методы 

Пациентка (А.З.), 76-летняя женщина, страдающая от последствий трепанации черепа с очаговой перивентрикулярной двусторонней гиподенсивностью, ишемией и спондилоартрозом шейного отдела позвоночника, сильно ударилась головой в результате случайного падения. Она была немедленно доставлена в Отделение неотложной помощи коммуны Шилла, где ей провели диагностическое обследование. Тогда как первичная стандартная рентгенографическая и компьютерная томография (КТ) шейного отдела позвоночника показала отсутствие переломов, вторая КТ, проведенная 30 дней спустя, оказалась положительной и показала наличие трещин в основании зубовидного отростка. Было проведена временная иммобилизация с использованием шейного корсета (филадельфийского воротника), пациентка получала медикаментозное лечение при отсутствии минимальных условий, необходимых для проведения классического вмешательства межфрагментарного остеосинтеза зуба осевого позвонка, необходимого для разрешения этого сложного клинического случая, не подвергая ее высокому риску. Пациентка обратилась к нам 4 августа 2012 г., примерно 200 дней спустя после травмы. Пациентка, носившая жесткий шейный воротник, описала события и давнюю историю болей в позвоночнике. Ее основная жалоба заключалась в том, что она давно была вынуждена носить упорное кольцо вокруг шеи, не надеясь его снять когда-нибудь; этот состояние мешало приему пищи, нарушало ее душевное равновесие и лишало ее возможности воспринимать объекты и наслаждаться приемлемым для нее качеством жизни. Когда задний клапан воротника был временно удален, в ходе объективного обследования были установлены болезненные паравертебральные сокращения шейно-плечевого пути и отмечена акцентуация лордоза шейного отдела с дисфонией (качественное и количественное изменение разговорной речи); неврологическая составляющая, тем не менее, была отрицательной. 

На основании оценки общей клинической картины и полученного обоснованного согласия, пациентке назначили курсе лечебного фармакологического лечения с применением системы электродного фармафореза. Схема лечения включает в себя трансдермальное введение (с задним доступом) бисфосфонатов (неридроната и клодроната), венотонизирующих препаратов (Троксерутина), антиоксидантов и вазоактивных веществ (ресвератрола и гесперидина) два или три раза в неделю, вплоть до максимальных 20 (двадцати) процедур с постепенно возрастающей глубиной от 8 до 9 см, что было проанализировано и утверждено вместе со специалистами по инвазивным процедурам, радиологами, нейрохирургами и специалистами из разных областей медицины. Следующее обследование шейного отдела позвоночного столба, проведенное 23 августа 2012 г., подтвердило продолжающееся сращение перелома (примерно на 50%) и снижение степени лордоза. Последующее обследование, проведенное 13 октября 2012 г., подтвердило дальнейшее улучшение с восстановление оптимальных условий перелома и внутрипозвоночного артроза до 97%, а также значительное снижение лордоза шейного отдела позвоночника. Благодаря целенаправленному использованию лекарственных средств, достигнутые результаты позволили окончательно снять шейный воротник. 

Обсуждение и выводы

Факторы риска, в значительной степени подвергающие позвоночник пациентов, страдающих от спондилеза, артроза и анкилоза, травмирующим повреждениям, включают в себя снижение движения до степени неподвижности и гиперкифозное положение шейного отдела позвоночника, что приводит к случайным падениям. Постуральная ригидность вызвана окостенением продольных связок, анкилозом межапофизных суставов и кальцификацией межпозвоночных дисков. 

Когда эти анатомо-патологические изменения смещают механическую ось вытяжения в заднем направлении, они изменяют динамику позвоночника и, даже в случае незначительных травм, причиняют нагрузку при соединении в местах наименьшего сопротивления. 

Довольно часто возникает гипертензия в результате резкого движения назад и повышение артериального давления, что часто приводит к повреждению костного мозга. Менее частые травмы, которые происходят при перегибе, являются причиной костных повреждений, затрагивающих тела позвонков. Костные повреждения, происходящие в результате гиперфлексии, могут быть вызваны степенью травмы даже без наличия острых неврологических осложнений. В этих случаях, диагностика не может быть искажена рассказом пациента об истории шейных болей и давних функциональных ограничений, связанных с недугами спондитолического и артротического характера. Учитывая эти факторы, пациентов со спондитолической и артротической патологией всегда необходимо тщательно обследовать с использованием нескольких радиограмм, чтобы исключить наличие переломов. Стандартная рентгенографическая оценка позвоночника может оказаться недостаточной для подтверждения наличия перелома или смещений, затрагивающих нижний шейный и верхний грудной отдел, учитывая выраженные деформации, вызванные болезнью. Для этого часто необходимо провести серию рентгенограмм, косых проекций, а также КТ или ЯМР сканирований. Для проведения своевременной диагностики и соответствующего лечения, во избежание неврологических осложнений, который иногда могут стать смертельными, необходимо обратить особое внимание на более редкие повреждения, такие как повреждения, затрагивающие зубовидный отросток и, в определенной степени, верхний шейный отдел. Артритический или анкилозный позвоночник, разделенный на два жестких, но гиперподвижных сегмента в результате полного поперечного перелома, подвержен повреждению нестабильного типа. Капсульно-связочные структуры, участвующие в сегментарной стабильности, оказываются уязвимыми в результате вышеупомянутых анатомо-патологических изменений и травмирующего случая, и могут нанести потенциальный вред нервной ткани и вызвать неврологические осложнения, нарушающие целостность спинного мозга с высоким уровнем риска смертельного исхода. Минимальное консервативное лечение (шейный воротник или ортез «Минерва») в настоящее время считаются абсолютно неэффективными. Уменьшение повреждения и обездвиживание с ортопедическим фиксатором (на 8-13 недель) можно оставить для стабильных повреждений, вызванных, например, травмой при сгибании; однако, оно не считается эффективным в случаях нестабильной формы повреждения, как правило, в результате травмы при гипертензии, для которой показано хирургическое вмешательство. Такой подход, однако, подразумевает высокий уровень смертности от оперативного вмешательства, дополнительно усугубляемый необходимостью анестезиологической интубации, часто недостаточными общими условиями и снижение дыхательной способности пациентов, страдающих спондилоартрозом и анкилозом. Рассматриваемый случай, кроме того, характеризуется запоздалой диагностической оценкой, учитывая, что первое обследование выявило отсутствие травматических повреждений. Рассматриваемый случай интересен тем, что пациентка преклонного возраста (76 лет) страдает спондилоартрозом в течение длительного периода времени, учитывая хронический характер заболевания и тот факт, что пациентка в результате значительной травмы страдала от атипичного комплексного перелома с выраженной акцентуацией лордоза шейного отдела позвоночника без признаков неврологических повреждений, но с повышенным риском смертельного исхода или постоянной потери трудоспособности и очень низком качеством жизни. Этот случай позволяет нам подчеркнуть, что травмированный пациент, страдающий спондилоартрозом, должен быть тщательно обследован с проведением серии рентгенограмм для исключения наличия переломов позвоночника, которые в некоторых случаях могут быть настолько серьезными, что ставят под угрозу жизнь пациента. В этом случае специализированное клиническое обследование в отличие от радиографического обследования (которое было проведено, несмотря на отрицательные результаты первого обследования), позволило нам провести раннюю диагностику и эффективное лечение, направленное на устранение осложнений, учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство на тот момент не являлось актуальным. 

В случаях, когда не представляется возможным достичь или поддерживать снижение с помощью фиксатора и жилета в течение соответствующего количества недель (и, следовательно, возникает риск истирания при отсутствии сращения), хирургическое лечение (как и в рассматриваемом случае) могло бы потребовать последующей стабилизации С2 с использованием проволочных и винтовых структур, с очень высоком риском смертельного исхода, особенно у пожилых пациентов и в результате применения анестезии. В случаях переломов у основания зубовидного отростка, трансдермальное фармакологическое лечение никогда ранее не рассматривалось, поскольку казалось «нецелесообразным». 

Однако данный случай является дополнительным доказательством того, что команда специалистов может провести лечение и найти решение для локальных патологий с использованием наиболее быстрого, логичного и естественного подхода, и это касается даже тех патологий, которые ранее считались «неизлечимыми» хирургическим путем с высокой степенью риска.